El marco institucional es el conjunto de reglas de juego formales y de prácticas informales que seleccionan los actores que participan en la Integración Vertical (IV) dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, EPS y prestadores, y determinan sus estrategias (North, 1995; Knight, 1992; Eggertsson, 1996). En otras palabras, el marco institucional estructura las interacciones de EPS y prestadores, médicos e instituciones públicas y privadas. Con mucho más énfasis en el sector salud colombiano en el cual la regulación estatal es intensa, como lo ha establecido la jurisprudencia de la Corte Constitucional. Como la regulación señala cuáles estrategias y prácticas están permitidas y cuáles están prohibidas, los actores pueden formarse expectativas razonables sobre las decisiones que adoptarán los demás, por lo que se afirma que las instituciones reducen la incertidumbre y los costos de transacción asociados con ella (North, 1995, p. 14; Williamson, 1989, p. 66-9).
De manera consistente con la clasificación de North (1995, p. 14-5), las instituciones formales que sirven de marco al Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano está integrado tanto por el conjunto de disposiciones constitucionales, legales y reglamentarias, así como por las reglas jurisprudenciales, especialmente las adoptadas en sus fallos de revisión de tutela y de constitucionalidad por la Corte Constitucional, en los fallos sobre la legalidad de las normas reglamentarias del Consejo de Estado. De acuerdo con la teoría neoinstitucional, la manifestación esencial de las instituciones formales son los derechos de propiedad (Eggertsson, 1996, p. 8-9). Esta noción se refiere a la posibilidad que tiene un actor de apropiarse de las rentas que genera un activo determinado y trasciende la concepción jurídica y económica incluso para situarse en un plano político. Desde la perspectiva neoinstitucional, los derechos de propiedad definidos por el marco institucional determinan la distribución de los beneficios sociales entre los diferentes actores (Knight, 1992). A su turno, la distribución de poder que precede la definición del marco institucional determina el reconocimiento y distribución de los derechos de propiedad (Knight, 1992; Ostrom, 2000).
Por otra parte, las prácticas y conductas observables entre EPS y prestadores, autoridades reguladoras, médicos, pacientes y usuarios del Sistema, constituyen grosso modo, el conjunto de instituciones informales. De hecho, estas prácticas condicionan la efectividad de las instituciones formales (North, 1995; Knight, 1992). En este sentido, una norma legal puede señalar una restricción como la que impone en materia de integración vertical y gasto en salud la Ley 1122 de 2007 a las EPS respecto de su red propia. Sin embargo, en la práctica, pueden observarse conductas que hacen inocua la restricción legal, que es el tema de la investigación sectorial que se propone en este documento. Según Ostrom, el nivel operativo en el análisis institucional permite identificar las condiciones en las cuales se cumplen o aplican las reglas del nivel constitucional y de elección colectiva (2000, p. 93-99).
Resulta esencial para el trabajo analítico diferenciar las instituciones de las organizaciones propiamente tales. Las organizaciones son grupos de individuos con estructuras de gobernanza internas que condicionan las interacciones individuales internas, de manera que hacia el exterior se aprecian como decisiones únicas. De acuerdo con North, la estructura y funcionamiento interno de las organizaciones y su dinámica son determinados por el marco institucional y simultáneamente dichos hechos condicionan la dinámica de este marco (1995, p. 15).
El fenómeno de la IV en el sector salud colombiano exige un análisis de las instituciones formales que se concretan en la regulación a nivel constitucional, legal, reglamentario y jurisprudencial, de las prácticas o instituciones informales, y de las organizaciones que operan en el Sistema, en especial, las EPS y los prestadores. Restricciones adicionales en el análisis se advertirán a medida que se avance en la investigación.
De acuerdo con los conclusiones de trabajos precedentes sobre la materia, la regulación vigente en materia de IV de EPS con su red propia no han sido el resultado de una investigación empírica que le sirva de sustento sino más bien de una coalición de intereses políticos y partiendo de premisas normativas (Restrepo, Lopera y Rodríguez, 2007, p. 305-6). La regulación también se ha evidenciado insuficiente para prevenir prácticas oportunistas de las EPS o de los prestadores, estos últimos especialmente en el mayor nivel de complejidad en la atención (Restrepo, Lopera y Rodríguez, 2007; Merlano y Gordaneff). De otra parte, no existe evidencia empírica sobre el efecto real de la integración vertical propia o impropia sobre la determinación de las tarifas de servicios y honorarios médicos, así como la apropiación de los excedentes generados por la eficiencia.
A nivel constitucional, el Sistema se rige por las disposiciones sobre libre concurrencia de los particulares en la prestación del servicio público de salud y el principio de eficiencia (Constitución Política, artículos 48 y 49); la libre competencia económica y la prohibición de los monopolios diferentes al arbitrio rentístico (C.P., art. 333 y 336). Sin embargo, tratándose de un servicio público esencial como la salud, el Estado tiene un amplio margen de intervención, participando directamente en su provisión para regular la oferta, como lo señala el artículo 335 de la Constitución Política en concordancia con los artículos 48 y 49 (EPS públicas, empresas sociales del Estado –ESE), regulando el servicio (Congreso a través del leyes como la 100 de 1993, el Gobierno Nacional y el Ministerio de la Protección Social, la CRES) y vigilando y controlando la participación de los particulares (Superintendencia Nacional de Salud, UGPP, INVIMA, Contraloría General de la República, entre otras).
A nivel legal, la Ley 100 de 1993 que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud previó originalmente la posibilidad de integración vertical de EPS con su red propia sin ninguna restricción (art. 156, literal k). Por otra parte, la Ley 344 de 1996 impuso a las EPS del Régimen Subsidiado (antes Administradoras del Régimen Subsidiado –ARS) la contratación del 40% de los recursos, implícitamente recibidos por concepto de UPC subsidiada, con la red pública hospitalaria (art. 22, parágrafo).
Como ya se había advertido en la Introducción, en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 se impuso a las EPS la prohibición de “…contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud.” Esta norma que establece la “regulación de la integración vertical patrimonial” lo que prohíbe no es la inversión en red propia sino el porcentaje máximo del gasto en salud de la UPC que puede contratar con dicha red para la prestación del POS, como se colige de una lectura sistemática e integral de esta regulación. De esta manera, las EPS quedan en libertad para distribuir dicho porcentaje de gasto entre los diferentes niveles de complejidad en la atención y de manera implícita la norma autoriza la integración vertical patrimonial superior al nivel del gasto en salud, siempre que no se utilicen recursos de la UPC. Estas restricciones explícitas y autorizaciones implícitas deben tomarse en consideración en la investigación empírica sobre las prácticas, niveles tarifarios, contratación con redes de otras EPS, entre otros fenómenos observables.
Simultáneamente, el artículo 16 de la Ley 1122 de 2007 impone que las EPS del Régimen Subsidiado la obligación de contratar un mínimo del sesenta por ciento (60%) del gasto en salud con la red pública hospitalaria del municipio en que tienen residencia sus afiliados, sujeta a la única condición de que las empresas sociales del Estado tengan capacidad resolutiva la cual debe ser informada al Ministerio de la Protección Social para que esta instancia autorice la contratación con una red diferente. Las prácticas y resultados económicos de esta restricción no han sido objeto de investigaciones sistemáticas. Por lo pronto, la disposición sólo obedece a un criterio político y fiscal de mantener un nivel de financiación mínima para la red pública, sin atender condiciones de eficiencia, tarifas competitivas y estándares de calidad.
A nivel reglamentario, la Superintendencia Nacional de Salud definió que el porcentaje del gasto en salud con la red propia debía calcularse en proporción al valor total de las UPC entregadas a cada EPS. La aplicación de esta reglamentación se sometió a las reglas que la Corte Constitucional estableció en las sentencias C-1041 de 1007 y T-731 de 2009.
En este orden de ideas, en el conjunto de reglas que integran el marco institucional formal que regula la integración vertical de EPS con su propia red se encuentran la jurisprudencia de la Corte Constitucional, especialmente, las sentencias C-616 de 2001 que declaró exequible la norma original en esta materia contenida en el artículo 156 de la Ley 100 de 1993 y la sentencia C-1041 de 2007 que se pasa a analizar con mayor detalle a continuación. La sentencia T-731 de 2009 ampara el derecho de una EPS al debido proceso administrativo que debía realizar la Superintendencia Nacional de Salud en el control por primera vez de la restricción impuesta por la Ley 1122 de 2007, como se señala en la sentencia C-1041 de 2007, de acuerdo con principios como la confianza legítima, entre otros.
La sentencia C-1041 de 2007 establece que “…el grado de integración vertical va a estar referido al porcentaje del gasto en servicios de salud que la EPS realiza a través de sus propias IPS. La forma de la integración se determina por la manera como la EPS establece control sobre la IPS.” Esta última observación es esencial para entender el alcance de la restricción en las prácticas e interacciones individuales entre EPS y prestadores. En este sentido, la Corte Constitucional define la integración vertical en el sector salud “…como la coordinación o unión de líneas de servicio dentro o a través de las etapas en los procesos de producción de atención en salud. Esto supone que la integración se relaciona con la circulación del paciente a través de las etapas de producción que son determinadas por episodio de salud.” Por lo cual debe entenderse que la integración vertical en este sector “…es una estructura de Gobierno diseñada para coordinar y controlar los servicios de atención que están en diferentes estados de la cadena de valor y que facilitan la colaboración y comunicación interorganizacional entre los oferentes de atención en salud que están involucrados en la prestación de servicios.”
No obstante, como lo destaca la Corte, la IV es una estrategia de gobernanza de las EPS para coordinar y controlar la producción de atención médica de sus afiliados a lo largo de la cadena, pero dicho control no ser objeto de extralimitaciones o abusos. Debido a estas restricciones legales y jurisprudenciales, las EPS deben abstenerse de realizar prácticas que impliquen formas de control sobre los prestadores que no hacen parte de la red propia que no estén autorizadas o que, como se plantea en esta propuesta de investigación sectorial, se apropien indebidamente de las rentas que corresponden a otros actores del Sistema, como los prestadores que realizan inversiones en activos específicos del sector, a través de prácticas oportunistas ex post tanto a la estrategia de IV como a la contratación de estos prestadores independientes. Por estas razones, al final del presente capítulo se analizan las normas legales y reglamentarias que regulan la estrategia de IV así como otras estrategias de gobernanza y control sobre la cadena de producción de servicios de salud, que restringen el abuso de la posición dominante de las EPS.
En relación con la posición dominante y su abuso, la Corte determina en la misma sentencia C-1041 de 2007 establece que:
La posición dominante, consiste en una sustracción de la competencia efectiva, en una situación de fortaleza en la cual se encuentra una determinada empresa, la cual le permite evitar que en un mercado determinado se mantenga una competencia real por conferirle el poder de conducirse en buena medida con independencia de sus competidores, clientes y, en últimas, de los consumidores. La existencia de una posición dominante se determina con ayuda de indicadores económicos, de los cuales el principal es estar en posesión de una gran cuota de mercado. También es necesario tomar en consideración la debilidad económica de los competidores, la ausencia de competencia latente o el dominio del acceso al recurso o a la tecnología. El Estado, en virtud del artículo 333 Superior “por mandato de la ley, impedirá que se obstruya o se restrinja la libertad económica y evitará o controlará cualquier abuso que personas o empresas hagan de su posición dominante en el mercado nacional”.
Esta posición de la Corte Constitucional es consistente con su fallo más reciente en materia de prohibición de monopolios de particulares en el sector salud, como lo señala en las sentencias C-978 y C-979 de 2010. Ahora bien, en relación con la confianza legítima, la sentencia C-1041 de 2007 señala que:
La confianza legítima consiste en que el ciudadano debe poder evolucionar en un medio jurídico estable y previsible, en cual pueda confiar. La confianza legítima opera entonces para proteger al particular frente a cambios bruscos e inesperados efectuados por las autoridades públicas respecto de una situación jurídica previamente existente. En tal sentido, el administrado no es titular de un derecho adquirido sino que simplemente tiene una mera expectativa en que una determinada situación de hecho o regulación jurídica no serán modificadas intempestivamente, y en consecuencia su situación jurídica puede ser modificada por la Administración. De allí que el Estado se encuentre, en estos casos, ante la obligación de proporcionarle al afectado un plazo razonable, así como los medios, para adaptarse a la nueva situación.
Como resultado de esta posición sobre la confianza legítima, la Corte dispuso que:
Por tal razón se condicionará su constitucionalidad al entendido que el plazo de un año comienza a contarse a partir del momento en el que, con base en los criterios objetivos que determine previamente la Superintendencia Nacional de Salud para definir que se entiende por contratar con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud, la entidad de control le notifique a la EPS respectiva que debe ajustar su integración vertical al porcentaje legalmente establecido.
En este fallo de constitucionalidad, la Corte define la eficiencia en los siguientes términos:
Desde una perspectiva económica, la eficiencia se describe como una relación entre insumos y resultados en la producción de bienes y servicios. La anterior relación puede medirse en términos físicos (eficiencia técnica) o en términos de costo (eficiencia económica). Así las cosas, la eficiencia técnica consiste en un adecuado aprovechamiento de los recursos disponibles; en tanto que la eficiencia económica supone que una empresa persigue el objetivo de minimizar costos, mediante la elección de insumos y productos técnicamente eficientes. Por el contrario, un concepto de eficiencia distributiva, tomará en consideración el bienestar del consumidor o usuario de un servicio, es decir, considerará la asignación de recursos para efectos de producir la combinación de bienes y servicios, que mejor satisfaga la demanda de los consumidores.
Al respecto, la sentencia C-1041 de 2007 aclara que la noción de eficiencia en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene un contenido más amplio “…que las simples eficacias técnica y económica, por cuanto involucra la prestación de un servicio público esencial, como lo es la salud, la cual a su vez es un derecho constitucional y está interrelacionada con otros valores, principios y derechos fundamentales. La prestación del servicio de salud en Colombia no puede ser entendido como un simple “mercado de la salud”, regido por las leyes de la oferta y la demanda. La garantía de los derechos económicos, sociales y culturales no depende de criterios de simple utilidad o provecho económico particulares.”
En relación con la restricción a la integración vertical de las EPS y la libertad de escogencia de los afiliados, la sentencia C-1041 de 2007 establece que:
En ciertos casos la limitación de la integración vertical y de la posición dominante de las EPS, mediante la restricción del monto de contratación de los gastos de salud con las IPS propias, puede conducir a una limitación de la libertad de escogencia de los afiliados, pues éstos no podrían elegir para la prestación de servicios de salud IPS propiedad de la EPS a la cual están afiliados, cuando entre estas entidades se hubiera alcanzado el monto del 30% de la contratación del valor de los gastos de salud legalmente permitido. Lo anterior evidencia una tensión entre las finalidades constitucionalmente legítimas que persigue la disposición acusada por una parte, y el derecho de acceso a prestaciones en materia de salud, la dignidad humana y el libre desarrollo de la personalidad de los usuarios del sistema, garantizados mediante la libertad de escogencia de las instituciones prestadoras. Se trata, de una tensión que no acarrea como consecuencia la inconstitucionalidad de la disposición acusada, pues puede ser solucionada mediante una interpretación condicionada.
En este orden de ideas, la Corte condicionó la exequibilidad del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 “…en el entendido de que las limitaciones de contratar directamente o a través de terceros con sus propias IPS, no debe impedir que los afiliados y beneficiarios de una determinada EPS, escojan libremente recibir los servicios médicos prestados por las IPS propias de dicha EPS y que tales servicios le sean efectivamente suministrados.” Y agregó que: “En todo caso, se atenderán los eventos de urgencia.”
Las reglas jurisprudenciales establecidas por la Corte Constitucional se pueden enunciar como sigue:
(i) El Legislador tiene una amplia facultad de intervención en el servicio público de salud y puede limitar la participación de los particulares. Así, puede limitar el grado de integración vertical de las EPS con su propia red.
(ii) La limitación de la integración vertical puede obedecer a diferentes criterios pero el señalado por la norma es el nivel de gasto de prestaciones incluidas en el POS para los afiliados de cada EPS, los cuales se financian con la UPC.
(iii) Esta limitación no puede entenderse de manera que se impongan barreras de acceso a los afiliados cuando se cumple el tope máximo de gasto en la propia red del treinta por ciento (30%), si la elección de dicha red es una decisión autónoma de los afiliados.
(iv) La Superintendencia Nacional de Salud debe fijar criterios objetivos para medir si se cumple con dicho tope máximo de gasto en salud por las EPS.
(v) La integración vertical es una estrategia de coordinación y de control de la cadena de producción de servicios de salud, incluidos en el POS, para los afiliados a las EPS, que no puede ser objeto de abusos ni extralimitaciones.
(vi) La eficiencia del Sistema General de Seguridad Social en Salud no se mide por el nivel de eficiencia interna de cada actor, como las EPS o los prestadores considerados individualmente, sino por los resultados para el Sistema en su conjunto. En este sentido, la distribución de rentas a lo largo de la cadena de producción de servicios de salud incluidos en el POS y las prácticas oportunistas de los actores para apropiarse de ellas generando desequilibrios, afecta la eficiencia del Sistema en su conjunto y podría tener implicaciones para la calidad de dichos servicios.
En relación con este último criterio normativo de la Corte Constitucional en materia de eficiencia del Sistema, debe advertirse que la Superintendencia de Industria y Comercio solamente es responsable de vigilar las prácticas restrictivas de la competencia y la Superintendencia Nacional de Salud no tiene a su cargo el control de la distribución de rentas ni de la eficiencia y sostenibilidad del Sistema en su conjunto, cuya regulación está a cargo del Gobierno Nacional y la CRES. En consecuencia, la Contraloría General de la República, que es responsable por disposición constitucional el control fiscal, tiene un amplio margen para ejercer un debido control sobre la distribución de dichas rentas entre EPS y prestadores más allá de la restricción formal de la integración vertical, así como su efecto sobre la eficiencia del Sistema en su conjunto. El control fiscal sobre la gestión de estas rentas, su distribución y sus efectos en el Sistema, que la normatividad y la jurisprudencia les atribuyen el carácter de parafiscales, son complementarias y se superponen por su rango constitucional a las funciones de policía administrativa y jurisdiccionales que realizan la Superintendencia de Industria y Comercio en relación con la protección de la competencia comercial y de la Superintendencia Nacional de Salud que conforman el conjunto de lo que la Ley 1474 de 2011 define dentro del Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y otros tipos penales específicos.
En este sentido, las mediciones sobre el nivel de eficiencia y sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben tener en cuenta las órdenes de la Corte Constitucional señaladas en la sentencia T-760 de 2008, como la unificación de los planes de beneficios de los regímenes Contributivo y Subsidiado con cobertura universal efectiva del aseguramiento obligatorio en salud para todos los habitantes del territorio nacional, como viene siendo regulado por la CRES a través de sus acuerdos, por las leyes 1393 de 2010, 1438 de 2011 y 1450 de 2011, y los reglamentos expedidos por el Gobierno Nacional a la fecha.
Otras normas legales y reglamentarias también conforman el contexto institucional formal en el cual los actores del Sistema, en este caso EPS y prestadores, deben tomar sus decisiones o, para ponerlo en terminología neoinstitucional, adoptar sus respectivas estrategias. Por ejemplo, las EPS pueden decidir (i) integrarse verticalmente, es decir, invertir en infraestructura, equipos y talento humano propio para la prestación de atención médica directamente a sus afiliados o (ii) no hacerlo y contratar los servicios de salud con prestadores independientes. Si la EPS escoge la estrategia (i) conoce que está limitada al 30% del gasto en prestaciones incluidas en el POS, que se financian con la UPC. La decisión de la EPS depende, de manera intuitiva, de que las ganancias que se obtengan en la estrategia (i) sean mayores que la suma de los gastos en salud dentro del límite establecido sumado al valor de las inversiones en activos específicos y otros no específicos; y que, en la estrategia (ii), sean mayores que el gasto en salud contratado con terceros. Ya se advirtió desde la Introducción que dichas estrategias de las EPS están condicionadas por el valor de la UPC que reciben por afiliado que es fijado por las autoridades reguladoras del Sistema, como la CRES, y por el costo de las prestaciones incluidas en el POS, que también define la CRES.
Ahora bien, en el caso de las EPS del Régimen Subsidiado, el artículo 16 de la Ley 1122 de 2007 impone una restricción adicional a su presupuesto porque debe gastar como mínimo el 60% de la UPC subsidiada que recibe por cada afiliado en servicios de salud contratados con la red pública hospitalaria local donde reside el afiliado. Para superar esta restricción, la EPS debe acreditar ante las autoridades reguladoras, en este caso el Ministerio de la Protección Social, que dicha red carece de capacidad resolutiva.
Pero la Ley 1122 de 2007 en su artículo 7 numeral 7 también prevé otra restricción institucional en la configuración de las estrategias de las EPS y los prestadores: las autoridades reguladoras del Estado pueden establecer un sistema de tarifas que regule las transacciones por prestaciones incluidas en el POS, incluyendo la remuneración mínima del personal médico asistencial. Esta facultad se asignó por esta ley a la CRES pero la Ley 1151 de 2007 en su artículo 146 la reasignó en cabeza del Gobierno Nacional, instancia a la cual facultó para adoptar un manual de tarifas mínimas para las transacciones entre EPS y prestadores relacionadas con prestaciones incluidas en el POS. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, como el artículo 146 no hace parte del plan de inversiones de la Ley 1151 por la cual se expidió el Plan Nacional de Desarrollo del segundo período de la Administración Uribe Vélez, dicha norma se mantendría vigente en el tiempo, a pesar de no haberse incluido en las derogatorias explícitas ni en las prórrogas de vigencias del artículo 276 de la Ley 1450 de 2011, por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014 “Prosperidad para todos”, de la Administración Santos Calderón. A la fecha, el Gobierno Nacional no ha expedido dicho manual.
A las anteriores limitaciones institucionales se suma que la Ley 1438 de 2011 restringe la utilización del mecanismo de pago por capitación en las transacciones y contratos de las EPS con la red prestadora de servicios de salud. En efecto, el artículo 52 de la Ley 1438 señala las siguientes reglas sobre la contratación mediante esta modalidad de pago, como sigue:
(a) “Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación.”
(b) “La capitación no libera a las Entidades Promotoras de Salud de su responsabilidad por el servicio ni de la gestión del riesgo.”
(c) “La contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública, se deberá hacer con fundamento en indicadores y evaluación de resultados en salud.”
Estas restricciones en materia de IV y regulación antimonopolio (antitrust) se suma un conjunto de normas legales y reglamentarias sobre prácticas restrictivas de la competencia. La Ley 100 de 1993 dispone en el artículo 183 parágrafo segundo que:
Están prohibidos todos los acuerdos o convenios, así como las prácticas y decisiones concertadas que, directa o indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la libre escogencia dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
De otra parte, la Ley 100 de 1993 en el artículo 185, inciso segundo, establece que:
Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. Además propenderán por la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y evitando el abuso de posición dominante en el sistema. Están prohibidos todos los acuerdos o convenios entre Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, entre asociaciones o sociedades científicas, y de profesionales o auxiliares del sector salud, o al interior de cualquiera de los anteriores, que tengan por objeto o efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia dentro del mercado de servicios de salud, o impedir, restringir o interrumpir la prestación de los servicios de salud.
El parágrafo primero del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 dispone que:
PARÁGRAFO 1o. El Gobierno reglamentará los procedimientos de fusión, adquisición, liquidación, cesión de activos, pasivos y contratos, toma de posesión para administrar o liquidar y otros mecanismos aplicables a las entidades promotoras y prestadoras que permitan garantizar la adecuada prestación del servicio de salud a que hace referencia la presente Ley, protegiendo la confianza pública en el sistema.
Por último, la reglamentación de las prácticas restrictivas de la competencia y abuso de posición dominante está incorporada en el Decreto 2153 de 1992, que hace parte de la regulación general de la protección de la competencia consagrada en la Ley 1340 de 2009, que asigna a la Superintendencia de Industria y Comercio la facultad privativa de conocer y decidir sobre las violaciones y sanciones en estas materias. Estas normas se complementan con las reglas supranacionales como las adoptadas en la Decisión 608 de la Comunidad Andina de Naciones.
Para mayor ilustración, el artículo 47 del Decreto 2153 de 1992, por ejemplo, caracteriza los actos, acuerdos y prácticas contrarios a la libre competencia como aquellos que tengan por objeto la fijación directa o indirecta de precios; los que tengan como efecto determinar condiciones de venta o comercialización discriminatoria para con terceros, la repartición de mercados entre productores o entre distribuidores y la asignación de cuotas de producción o de suministro; la limitación de desarrollos tecnológicos o científicos; la subordinación del suministro de un producto o servicio a la aceptación de obligaciones adicionales que por su naturaleza no hacen parte del negocio, entre otros.
El artículo 50 del Decreto 2153 de 1992, por su parte, caracteriza las prácticas de abuso de posición dominantes como aquellas en que se disminuyan los precios por debajo de los costos con el objeto de eliminar uno o varios competidores o prevenir la entrada o expansión de éstos; o la venta o prestación de servicios en alguna parte del territorio colombiano a un precio diferente a aquel al que se ofrece en otra parte del territorio colombiano, con la intención o el efecto de disminuir o eliminar a la competencia en esa parte del país y el precio no corresponda a la estructura de costos de la transacción.
Como puede apreciarse, este conjunto de normas legales y reglamentarias se aproxima en su formulación al lenguaje de la perspectiva neoinstitucional y de costos de transacción. La comprensión de este conjunto de restricciones institucionales resulta esencial para la construcción analítica y la verificación empírica de los mecanismos causales y las decisiones de las EPS y prestadores de servicios de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como definir las estrategias dominantes y resultados en cada caso, utilizando las herramientas conceptuales y metodológicas de la economía política y la teoría de juegos aplicadas en el contexto institucional del sector salud colombiano.♣
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