3. METODOLOGIA

El enfoque del trabajo de investigación sectorial que se propone es analítico y empírico. Para el análisis del fenómeno de la integración vertical en el sector salud, así como de las conductas y prácticas oportunistas, y de las tarifas y rentas apropiables, se utilizan las herramientas conceptuales y metodológicas que ofrece la economía política aplicada de los costos de transacción y las instituciones, la teoría de la elección racional y la teoría de juegos.

Se propone, en primer lugar, la construcción teórica de los mecanismos causales que explican y permiten predecir bajo cuáles condiciones los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud adoptarán la estrategia de integración vertical y cuándo realizarán prácticas oportunistas para apropiarse las rentas excedentarias en presencia o no de esquemas de integración vertical o de otras modalidades de gobernanza o control de la cadena de aseguramiento y producción de prestaciones incluidas en el POS. Se procede analíticamente para identificar, descomponer y reconstruir cada uno de los eslabones de los mecanismos causales de las conductas y estrategias observadas, sobre la base de evidencia empírica sustancial.

El enfoque analítico impone cuatro tareas iniciales:

(a)  La especificación del marco institucional en que se produce el fenómeno de la integración vertical en el sector salud, en el entendido que dicho marco selecciona los actores relevantes para el análisis y estructura sus estrategias.

(b)  La explicitación de los supuestos teóricos de la conducta de los actores.

(c)  La determinación de las implicaciones del modelo de análisis, los eslabones de los mecanismos causales con las condiciones exógenas y endógenas  de la conducta de los actores.

(d)  La formulación de proposiciones e hipótesis de trabajo a partir de los mecanismos causales identificados.

(e)  La indicación de las restricciones, que previene contra los riesgos de sobresimplificación que imponen los modelos teóricos y permite detectar desviaciones.

El enfoque analítico contrasta con los enfoques normativos, funcionalistas y meramente descriptivos. Los primeros señalan criterios de justificación ex ante de las conductas, prácticas y resultados económicos. Mientras que los enfoques funcionalistas, sesgados por las inferencias e intuiciones, no sólo invierten la dirección de la relación causal de los fenómenos al determinar sus causas a partir de los resultados observados sino que formulan hipótesis sin evidencia empírica de soporte. En consecuencia, el enfoque propuesto es agnóstico frente a las motivaciones y preferencias de los actores que son difícilmente observables y verificables, como lo exige el rigor empírico. Por supuesto, el enfoque analítico exige contar con información desagregada que permita eludir el sesgo de agregación y selección de datos. Una síntesis de los enfoques y sesgos dominantes en la ciencia social se presenta en las tablas 1 y 2 al final del capítulo.

En segundo lugar, el enfoque empírico impone un rigor metodológico para la captura, recolección y clasificación de la evidencia y la información tanto de naturaleza cualitativa como cuantitativa. La investigación se realiza en tres niveles de análisis: el macro, en el cual se observan, describen, explican y correlacionan las relaciones institucionales de los actores, EPS y prestadores, como categorías comprehensivas y datos agregados, como procede la racionalidad orgánica (Williamson, 1989); el meso, en el que se observan, describen y explican las relaciones entre dichos actores y datos agregados con la población de afiliados; y el micro, en el cual se observan, describen, explican y predicen las prácticas e interacciones individuales entre EPS y prestadores, que corresponde a la maximización y la racionalidad limitada (Williamson, 1989). La presente investigación enfatiza el trabajo en el nivel micro debido al interés científico de captar la mayor riqueza descriptiva de las prácticas y conductas, la elección de estrategias, los resultados económicos de las interacciones y transacciones en datos desagregados.

El trabajo empírico a nivel micro impone la recolección de información primaria que se puede obtener de los procesos auditores que realiza la Contraloría General de la República directamente respecto de EPS e instituciones prestadoras. Información adicional se puede obtener con autorización del Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud o a través de la Superintendencia de Industria y Comercio. El énfasis es la obtención de información desagregada y la descripción de  interacciones individuales sobre tarifas, formas de gobernanza, control y coordinación, entre EPS y prestadores, como contratos, tarifas pactadas, información financiera y contable, entre otras fuentes primarias.

La metodología que se sugiere en esta serie de investigaciones sectoriales es el estudio de casos, los cuales deben ser seleccionados por su relevancia, como se procedería para selección de una muestra representativa en el universo de interacciones y transacciones dentro del sector salud colombiano. Esta selección demanda un conocimiento estadístico preliminar que debe agotarse en la primera fase. El estudio de caso básicamente facilita el trabajo de captura de la información desagregada, la descripción detallada de prácticas y conductas, así como la explicitación de las condiciones que impone el contexto en la selección de estrategias. También habilita la integración del nivel micro con los niveles superiores de análisis. La tabla 3 esquematiza la estructura de la investigación y la tabla 4 el cronograma del trabajo con los requerimientos de información y apoyo técnico y científico.

La tabla siguiente presenta una matriz con los elementos característicos de los enfoques dominantes en las ciencias sociales, incluida la ciencia económica, la ciencia política y la ciencia jurídica.

Tabla 1. Matriz de enfoques dominantes en las ciencias sociales

Enfoque dominante	Elementos característicos
Descriptivo	El trabajo del científico social se limita a recolectar información mediante observación, testimonios, encuestas y consulta de archivos para describir la realidad, sin presentar interpretaciones de los datos y evidencias. Este enfoque oculta que el proceso de selección de información, datos, testimonios y evidencias implica un proceso de interpretación más sutil por parte del investigador, que también se presenta en el proceso propiamente tal de escritura del trabajo de investigación mediante la selección de categorías, conceptos, adjetivos.
Normativo	El trabajo parte de criterios normativos que corresponden a un concepto de la realidad fijado ex ante, a partir de los cuales se justifica o descalifican los fenómenos observados, como las prácticas, conductas, datos y evidencias. Formula argumentos de “buenos” y “malos”, “justicia” e “injusticia”. Señala correlaciones entre grandes categorías y datos agregados. Es el campo de las grandes explicaciones y las grandes teorías absolutas sobre la realidad. Generalmente este enfoque inhibe la investigación empírica.
Interpretativo/ Funcionalista	El científico social interpreta la realidad a partir de los fenómenos observados, infiere causas y motivaciones. Este enfoque corresponde al sesgo de inferencias que invierte la dirección en la relación causal de los fenómenos. Se muestran datos agregados y evidencias dispersas seleccionadas de los fenómenos. Fuertemente intuitivo. Es especulativo respecto de las causas y motivaciones.
Analítico	El trabajo analítico parte de información desagregada y de evidencia recolectada a nivel micro, donde se observan las interacciones y prácticas individuales y locales, con el propósito de identificar, describir y reconstruir los eslabones que constituyen los mecanismos causales de la conducta de los individuos. Es explícito sobre las condiciones exógenas y endógenas de las conductas y sobre las restricciones teóricas de la modelación de dichas conductas, que utilizan supuestos de la teoría de la elección racional y le economía política, y aplicaciones de teoría de juegos. Fija la dirección causal ex ante de los fenómenos, de causas a consecuencias, señalando con claridad las variables dependientes e independientes. A partir de la determinación de los mecanismos causales se formulan explicaciones y predicciones, es decir, de postulados e hipótesis de trabajo que se someten a la verificación empírica. El diseño de investigación explicita las restricciones empíricas y define ex ante los criterios para la selección de fuentes primarias. Los datos y evidencias se agregan para integrarse con los niveles de análisis meso y macro. El análisis estadístico se produce como subproducto del análisis micro con datos desagregados. Las hipótesis se exponen a un proceso permanente de verificación y falsación.

Nota: Adaptado de Noguera (2011) con base en Alston (1996) y Kalyvas (2006).

La tabla siguiente presenta los sesgos dominantes en la investigación científica de fenómenos económicos, sociales y políticos. La identificación y explicitación de estos sesgos permite avanzar hacia un análisis objetivo de la realidad observada.

Tabla 2. Matriz de sesgos dominantes en la investigación científica

Sesgo dominante	Elementos característicos
Partidario	El científico social toma posturas a favor o en contra de uno de los actores del sector salud, en el caso propuesto las EPS, las instituciones prestadoras o los médicos
Político	El trabajo académico es utilizado para promover la causa, posición o intereses de uno de los actores del Sistema, las EPS o los prestadores
Urbano	Mirada peyorativa desde la ciudad a las interacciones y transacciones que se producen en contextos rurales o menos urbanizados, que se refleja en la concentración de los trabajos en los grandes centros urbanos
Inferencias	Oculta la ausencia de una teoría explicativa y predictiva sobre los fenómenos políticos, sociales o económicos. Se mimetiza en trabajos interpretativos, normativos o meramente descriptivos. Invierte la dirección de la relación causal: se deducen las causas o motivaciones de la conducta a partir de las consecuencias o resultados del fenómeno observado (fenómeno→causa). (Alston, 1996)
Agregación y selección de datos	La agregación de datos ocultar la falta de evidencia de las interacciones, procesos y dinámicas locales, a nivel individual, lo que facilita el trabajo de subsumir los hechos en grandes categorías, grandes explicaciones, grandes teorías; aunque los datos agregados también ocultan la falta de evidencias. La selección de datos corre los mismos riesgos para la cuantificación, la agregación y el análisis, además que oculta el trabajo implícito de selección de evidencias y de interpretación de las mismas en el proceso de redacción del trabajo de investigación.

Nota: Adaptado de Noguera (2011) con base en Kalyvas (2006, p. 32-51)

            La tabla 3 siguiente describe el diseño básico de la investigación que se propone, con la especificación del enfoque, la metodología, fuentes y otros elementos de la estructura del trabajo.

Tabla 3. Matriz de la estructura de la investigación

Tipo de investigación	Cualitativa – Estudio de caso (Lowi, 1992)
Rol de la investigación	Exploratorio-Explicativo-Predictivo-Formulación y verificación de mecanismos causales y de hipótesis de trabajo
Compromiso del investigador	Aportar comprensión al fenómeno de la integración vertical en el sector salud, así como de las prácticas oportunistas y la apropiación de las cuasi rentas por inversiones en activos específicos, aplicando enfoque analítico y evitando riesgo sesgo inferencias
Enfoque	Analítico – supuestos y mecanismos causales con aplicaciones de teoría de la elección racional (Akerlof, Simon, Becker, Nash, Elster); la economía política de los costos de transacción (Williamson); el análisis institucional (North, Knight, Alston et al, Ostrom)
Fundamentación teórica	Elección Racional (Rational Choice); economía política de costos de transacción; análisis de economía institucional
Relación investigador-sujetos-hechos	Neutra – definición de criterios objetivos ex ante para observación, recolección, selección y clasificación de datos y evidencias a partir de fuentes primarias
Relación teoría-hechos observados/analizados	Deductiva: confirmar o rechazar hipótesis Inductiva: comprender conductas y preferencias
Estrategia de investigación	No estructurada y estructurada (búsqueda sistemática de datos y evidencias a partir de fuentes primarias) mediante observación, archivos públicos con documentos oficiales y particulares como contratos, entrevistas semiestructuradas y encuestas, datos desagregados sobre tarifas, precios e información adicional contable y financiera
Alcance de los resultados	Nomotécnicos limitados: verificación preliminar de conceptos operacionalizados; modelos heurísticos
Perspectiva sobre la realidad	Conductas dinámicas – cambiante – no sujeta a leyes – posibilidad de identificar mecanismos causales y condiciones exógenas y endógenas – supuestos y restricciones teóricas explícita
Naturaleza de los datos	-Datos cuantitativos, como tarifas, utilidades, valor de inversiones, honorarios y salarios de personal médico -Datos textuales, como documentos y contratos -Datos testimoniales, provenientes de encuestas y entrevistas a personas informadas de EPS y prestadores
Limitaciones – restricciones	- Utilización de fuentes primarias - Explicitación de teorías y sesgos dominantes - Restricciones supuestos teóricos
Tipos de hallazgos	Relaciones causales entre hechos observados y analizados
Método del análisis	Formulación y verificación de hipótesis sobre mecanismos causales de estrategias de integración vertical y conductas oportunistas en apropiación de rentas en el sector salud

Nota: Matriz adaptada de Noguera (2011) y Bonilla-Castro y Rodríguez Sehk (1997, p. 51, 66)

La tabla 4 presenta el cronograma con los requerimientos de cada fase del trabajo de investigación que se propone.

Tabla 4. Cronograma y requerimientos según la fase del trabajo de investigación

Fase de investigación	Duración estimada/fechas	Descripción de actividades, requerimientos y productos
Revisión bibliográfica	Sesenta (60) días/julio 11 a septiembre 11 de 2011	Lectura sistemática de modelos teóricos. Traducción de textos en versiones originales.  Preparación de componentes teóricos esenciales: supuestos, implicaciones y restricciones de modelos. Acceso a evidencia empírica preliminar. Se requiere apoyo de dos (2) economistas con conocimientos y experiencia en econometría, elección racional y economía política de costos de transacción. Informe de avance: agosto 11 de 2011. Informe definitivo en septiembre 11 de 2011.
Construcción de modelo teórico de análisis	Cuarenta y cinco (45) días/septiembre 12 a octubre 27 de 2011	Construcción de mecanismos causales a partir de supuestos de conductas y evidencia empírica preliminar disponible. Explicitación de supuestos, implicaciones y restricciones del modelo. Formulación de postulados e hipótesis de trabajo. Formalización matemática del modelo. Se requiere apoyo de dos (2) economistas con conocimientos y experiencia en econometría, elección racional y economía política de costos de transacción. Se requiere revisión de formalización del modelo por matemático o por economista con conocimientos avanzados en matemáticas y econometría. Informe de avance: octubre 11 de 2011. Informe definitivo en noviembre 11 de 2011.
Diseño de instrumentos de recolección y análisis de información	Treinta (30) días/octubre 28 a noviembre 28 de 2011	Formulación de indicadores. Definición de criterios de selección de fuentes primarias y de instrumentos para recolección y captura de información para estudio piloto de casos. Se requiere apoyo de dos (2) economistas con conocimientos y experiencia en econometría, elección racional y economía política de costos de transacción. Informe definitivo en diciembre 11 de 2011.
Aplicación de instrumentos de recolección de información	Sesenta y un  (61) días/noviembre 29 de 2011 a enero 30 de 2012	Se requiere apoyo de grupo de auditores de la Contraloría Delegada para el Sector Social o del personal que el Despacho disponga para el estudio piloto de casos. Se requieren visitas a EPS y prestadores objeto de vigilancia, así como solicitud de información documental y aplicación de entrevistas y encuestas.  Informe de avance: diciembre 31 de 2011. Informe definitivo en enero 31 de 2012 (sujeto a condiciones contractuales vigentes).
Análisis de la información	Sesenta (60) días /febrero 1 a marzo 31 de 2012	Producción de informe con análisis de resultados y documento final que integra los informes previos. Se requiere apoyo de dos (2) economistas con conocimientos y experiencia en econometría, elección racional y economía política de costos de transacción. Informe de avance: marzo 1 de 2012. Informe definitivo en abril 1 de 2012.