INTRODUCCIÓN

La Integración Vertical (en adelante por las siglas IV) es un fenómeno central en la investigación de las organizaciones y el comportamiento de los mercados competitivos y no competitivos, que interesa en diversos campos de las ciencias sociales, como la economía y la ciencia política, y en campos cruzados como el análisis de políticas públicas. En Colombia, la IV es uno de los aspectos más debatidos y controversiales de la estructura y funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Existen posiciones diametralmente opuestas sobre los beneficios y perjuicios de este esquema de organización empresarial en el sector salud. Para los partidarios de los beneficios, en la línea de las teorías dominantes, la IV genera ahorros para el Sistema porque reduce los costos de transacción entre aseguradoras (EPS) y prestadores (médicos e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS) por la atención de los afiliados a las primeras, pero también induce eficiencias por las economías de escala. Además, dado que genera eficiencias por la IV en la cadena de producción de activos y tecnologías específicas, permite aumentar la inversión en dichos activos y la calidad.

            Desde la perspectiva de los partidarios de los perjuicios, la IV permite a las EPS capturar a su favor todas las rentas excedentarias en que deben participar los demás actores del Sistema, como los médicos, instituciones prestadoras públicas y privadas, laboratorios y droguerías. De esta manera, la IV de EPS con su propia red prestadora restringe la competencia, limita la inversión en activos y tecnologías específicas por parte de los demás actores, incluyendo la formación profesional, y, en consecuencia, reduce la calidad.  En la medida que las EPS controlan parcialmente la oferta de servicios médicos, se evidencian comportamientos oportunistas post-contractuales con la red prestadora externa, presionando a la baja las tarifas, resultando en restricciones en la inversión en activos específicos para dicha red, la limitación en la práctica de la competencia y de la calidad.

            Para algunos analistas, la IV en el sector salud no es comparable a la observada en otras industrias objeto de investigaciones científicas, como la petrolera, la automovilística o la televisión. Debe tenerse en cuenta que en Colombia, la Ley 100 de 1993 crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud como un esquema de aseguramiento universal obligatorio en salud para toda la población, con capacidad de pago o sin ella. Este aseguramiento prevé coberturas de riesgo contra las enfermedades comunes de la población colombiana, definidas en un plan obligatorio de salud –POS. A cambio de la garantía de estas coberturas, el Estado entrega a las entidades promotoras de salud –EPS, concebidas como organizaciones especializadas en el aseguramiento obligatorio de la población, una unidad de pago por capitación –UPC, equiparable a una prima especial de seguro.

La UPC se financia con las cotizaciones de los individuos con capacidad de pago, quienes se afilian al Sistema a través del Régimen Contributivo, y de un esquema de subsidios totales o parciales a la cotización que se financia, a su turno, con recursos de fuentes fiscales (Presupuesto General de la Nación, Sistema General de Participaciones, esfuerzo propio territorial) y parafiscales (porcentaje de las cotizaciones obligatorias en salud, rentas cedidas de monopolios de juegos de suerte y azar, licores y loterías, entre las más importantes).

Tanto la UPC como el POS son regulados por el Estado, la afiliación al Sistema es obligatoria y los individuos tienen el derecho a la libre elección tanto de EPS como de prestadores de servicios de salud, médicos e instituciones públicas o privadas. Los modelos teóricos que preceden el diseño del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como el managed competition de Enthoven (1987), y los posteriores como el Pluralismo Estructurado de Londoño y Frenk (1997), señalan que esta combinación de factores, con la apertura a la participación de inversionistas particulares en las actividades especializadas de aseguramiento y de prestación de servicios, promueve la competencia que implica eficiencias, reducción de costos y concentración en el mejoramiento de la calidad en la atención médica.

Sin embargo, el Sistema de Seguridad Social en Salud es mucho más complejo en su estructura y funcionamiento de lo que estos modelos teóricos prevén. En primer lugar, el marco institucional está conformado en el plano más formal por un entramado de normas generales y técnicas, de rango constitucional, legal y reglamentario expedidas por una diversidad de autoridades estatales, como el Congreso de la República, el Gobierno Nacional, el Ministerio de la Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud –CRES y la Superintendencia Nacional de Salud, que ejerce funciones de policía administrativa y también jurisdiccionales.

A estas instancias de regulación y control se suman otras como el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos –INVIMA; la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales –UGPP que controla el recaudo de cotizaciones obligatorias; la Superintendencia de Industria y Comercio que dicta normas técnicas y ejerce la vigilancia sobre temas de competencia desleal; el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud creado por la Ley 1438 de 2011; el Instituto Nacional de Salud que realiza investigaciones y regula los trasplantes de órganos; la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos que señala la política de precios y las tarifas correspondientes; y, por supuesto, organismos autónomos constitucionales como la Contraloría General de la República, que ejercen el control fiscal sobre los recursos parafiscales del sector salud.

En segundo lugar, en el mismo plano institucional formal, siguiendo la clasificación de North (1993) y otros autores de la denominada Escuela de Nueva Economía Institucional, se encuentran las reglas jurisprudenciales, esencialmente las dictadas por la Corte Constitucional en fallos de revisión de tutelas para el amparo del derecho a la salud y en sentencias de constitucionalidad de las normas constitucionales y legales; y del Consejo de Estado cuando falla sobre la legalidad de las normas reglamentarias.

Las instituciones son las reglas de juego que estructuran las interacciones sociales, limitando las decisiones y estrategias disponibles de los individuos, con lo cual forman las expectativas sobre las decisiones de los demás y reducen la incertidumbre (North, 1993; Knight, 1992). En este sentido, puede afirmarse que las instituciones cumplen una función comunicativa: señalan lo que los individuos pueden o no hacer, así como los incentivos por allanarse a las reglas y los castigos por incumplirlas. En otras palabras, en el modelo ideal, resuelven problemas de asimetrías en la información y reducen los costos de transacción. 

Pueden ser formales, como las constituciones y las leyes mencionadas, pero también las decisiones judiciales; e informales, en el plano de las interacciones y prácticas sociales e individuales. Siguiendo a Ostrom (2000), las reglas formales pueden distribuirse en tres niveles de análisis: elección constitucional, elección colectiva y reglas operativas. Las dos primeras coinciden con la clasificación de North (1993) en el plano formal. Las reglas operativas se confunden con lo que North y otros autores como Knight (1992) y Eggertsson (1996) clasifican en el plano de instituciones informales, como las prácticas y costumbres, donde tienen lugar las interacciones individuales.

            En el plano formal, las normas de la Ley 100, por ejemplo, señalan que el POS es un conjunto de servicios, procedimientos, insumos médicos y medicamentos en presentación genérica, que incluyen actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. El POS comprende prestaciones para la etapa diagnóstica, de tratamiento y rehabilitación, en los diferentes niveles de complejidad, en niveles de hotelería, calidad y tecnología medias. Contrario sensu, quedan excluidas tácitamente las ayudas diagnósticas, insumos y procedimientos de última tecnología, medicamentos de marca con patentes vigentes, y terapias experimentales. El Decreto Legislativo 128 de 2010, declarado inexequible por la Corte Constitucional, definía el conjunto de prestaciones en salud explícitamente excluidas del POS. El Acuerdo número 008 de 2009 expedido por la CRES señala un esquema general de exclusiones pero no un catálogo más preciso de las mismas.

Estas normas legales también prohíben a las EPS aplicar preexistencias para la garantía del POS y establecen que la afiliación al Sistema es obligatoria  para todos los habitantes del territorio nacional, con lo cual se resuelven algunos problemas asociados al riesgo moral (moral hazard) y a la selección de riesgos. Las personas con capacidad de pago pueden adquirir paquetes complementarios o adicionales de salud –PAS, pólizas de seguros de salud y planes de medicina prepagada, para garantizar el acceso a condiciones de hotelería, tecnología y calidad superiores a las previstas en el POS, pero aplican preexistencias. Los médicos tratantes, por su parte, prescriben a sus pacientes afiliados al Sistema las ayudas diagnósticas, tratamientos y medicamentos incluidos en el POS pero también aquellos excluidos, conocidos coloquialmente como NO POS. Los pacientes recurren a los jueces de tutela y, después de las sentencias T-760 y C-463 de 2008 directamente a la autorización de las prestaciones NO POS por parte de los comités técnico científicos de las EPS.

Dadas las restricciones presupuestales, las personas sin capacidad de pago acceden a un POS en el Régimen Subsidiado con coberturas inferiores a las previstas en el POS para los afiliados al Régimen Contributivo. La Corte Constitucional ordenó mediante sentencia T-760 de 2008 la unificación del POS de ambos regímenes, con prelación para los niños y niñas. El Gobierno Nacional tiene previsto en el Marco Fiscal de Mediano Plazo la financiación de la cobertura universal de ambos regímenes a todos los habitantes del territorio nacional. En el plano de las prácticas, se han detectado abusos en la solicitud de prestaciones NO POS y también fraudes en el esquema de recobros ante el FOSYGA por parte de las EPS, que si bien tienen el deber de atender a sus afiliados no tienen la obligación de financiar con los recursos de la UPC ni los propios las atenciones por fuera del POS.

Este mapa institucional preliminar también comprende las normas sobre la Integración Vertical (IV). En efecto, la Ley 100 de 1993 dispuso originalmente en su artículo 156 literal k) que las EPS podían prestar los servicios de salud a sus afiliados a través de su red propia sin ninguna restricción o contratarlos con médicos o instituciones prestadoras independientes. Durante los años siguientes a la expedición de la Ley 100 se observaron algunos fenómenos de integración vertical propia (ownership) y la integración vertical impropia o virtual (contractual networking) (Robinson y Casalino, p. 7-8).

Mediante la reforma introducida por la Ley 1122 de 2007 en su artículo 15, se impuso a las EPS la prohibición de “…contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud.” Curiosamente esta norma lleva por título “regulación de la integración vertical patrimonial” aunque lo que prohíbe no es la inversión en red propia sino el porcentaje máximo del gasto en salud que puede contratar con dicha red para la prestación del POS, como debe colegirse de una lectura integral de la norma. Las EPS quedan en la libertad, según la misma disposición legal, de distribuir dicho porcentaje de gasto en los diferentes niveles de complejidad en la atención. Lo que la norma deja implícita es la libertad de una integración vertical patrimonial superior al nivel del gasto en salud, que debe tomarse en consideración en la investigación empírica sobre las prácticas, niveles tarifarios, contratación con redes de otras EPS, entre otras.

De manera paralela, el artículo 16 de la Ley 1122 de 2007 impone que las EPS del Régimen Subsidiado la obligación de contratar un mínimo del sesenta por ciento (60%) del gasto en salud con la red pública hospitalaria del municipio en que tienen residencia sus afiliados, sujeta a la única condición de que las empresas sociales del Estado tengan capacidad resolutiva la cual debe ser informada al Ministerio de la Protección Social para que esta instancia autorice la contratación con una red diferente. Las prácticas y resultados económicos de esta restricción no han sido objeto de investigaciones sistemáticas. Por lo pronto, la disposición sólo obedece a un criterio político y fiscal de mantener un nivel de financiación mínima para la red pública, sin atender condiciones de eficiencia, tarifas competitivas y estándares de calidad.

La Superintendencia Nacional de Salud es la entidad de control responsable de vigilar el cumplimiento de estos topes, sin embargo la integración vertical es un tema que atañe a las condiciones de competencia en un mercado dado por lo cual debería estar bajo el resorte de la Superintendencia de Industria y Comercio, que tiene la responsabilidad de vigilar y sancionar las prácticas restrictivas de la competencia en el sector salud.

El margen de control a cargo de la Contraloría General de la República es más amplio porque, dado que centra su atención en la gestión de los recursos, la perspectiva fiscal la faculta para examinar no sólo los resultados económicos y las prácticas de cada EPS o prestador sobre criterios de eficiencia económica y técnica sino también la distribución de rentas y la eficiencia y sostenibilidad del Sistema en su conjunto. Además, realiza estudios sectoriales que pueden proveer conocimientos técnicos y mejores herramientas de análisis para el proceso auditor, integrando nuevas variables y definiendo indicadores de gestión que capten prácticas oportunistas y hechos cuantificables relacionados con los efectos de la IV para el conjunto del Sistema, con una fuerte base empírica y analítica, que permita eludir los sesgos  y teorías dominantes en las ciencias sociales, incluyendo la ciencia económica.

            Entre los trabajos publicados a la fecha en materia de IV en el sector salud colombiano destacan Arango, Casa y Restrepo (2002), Castaño (2004a, 2004b), Torres, Gorbaneff y Contreras (2005, 2008), Restrepo, Lopera y Rodríguez (2007) y Merlano y Gorbaneff (2009). El estudio de Arango, Casa y Restrepo (2002) es pionero en el análisis de la evolución de la cobertura del aseguramiento y la concentración de las aseguradoras por municipio y régimen, utilizando indicadores como el Índice Herfindahl-Hisschman (HHI).

El trabajo inicial de Torres, Gorbaneff y Contreras (2005) enfatiza los criterios utilizados en la elección de las formas de gobernanza de las transacciones entre EPS y prestadores, en los que la reducción de los costos de transacción, las economías de escala y la eliminación de las controversias ex ante y ex post son los más relevantes. Este estudio avanza en la caracterización de las formas de contratación predominantes en el sector que pueden incorporarse como variables del análisis: pago por capitación, pago por paquete y pago por evento (2005, p. 149). Este trabajo hace referencia a las teorías y las investigaciones empíricas sobre integración vertical desarrolladas por Simpson y Coate, según la cual la integración entre hospitales y médicos es eficiente porque minimiza los problemas del gorrón (free-rider) de la literatura neoinstitucional y de costos de transacción (p. 145). También señalan que los resultados obtenidos por Stiles y Mick permiten concluir que los costos de transacción aumentan como consecuencia de las necesidades de control de la calidad en el sector salud (p. 145). La metodología utilizada en el trabajo de Torres, Gorbaneff y Contreras es el resultado de una encuesta aplicada a personal gerencial y científico de una muestra de instituciones prestadoras de servicios de salud de Bogotá (p. 146-150). Los resultados se centran en el nivel de satisfacción manifestado en las encuestas por las IPS en relación con los diferentes tipos de contratación empleados por las EPS y la forma de gobernanza (mercado, cooperación o integración vertical). Desafortunadamente, este trabajo no recolecta información sobre prácticas ex post, variaciones en tarifas, variaciones por tamaño de EPS y del mercado local de afiliados, oferta local de prestadores, propicia para la construcción de un modelo heurístico para el análisis no sólo de las condiciones en las cuales se llevan a cabo procesos de integración vertical (hacia adelante, hacia atrás) sino sobre los efectos y prácticas ex post.

El trabajo de Castaño (2004) es un esfuerzo pionero por adaptar los desarrollos teóricos foráneos en materia de integración vertical, especialmente del managed competition, a la estructura y funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. En especial, contribuye a la explicitar la estructura y funcionamiento formal de la cadena vertical de producción de servicios de salud con sus especificidades. Señala ciertas implicaciones del modelo teórico para el caso colombiano que parte de observaciones no sistemáticas de la dinámica del aseguramiento universal obligatorio en salud y de la prestación de servicios incluidos en el POS, así como destaca las ventajas y desventajas teóricas de la integración vertical. Formula una distinción inocua sobre la estructura formal del ownership que las EPS pueden adoptar en la integración vertical con su propia red y enfatiza los problemas de exceso de oferta de infraestructura y servicios introducidos por esta integración, así como los posibles efectos sobre la calidad técnica. Desafortunadamente este trabajo carece de una base empírica tanto a nivel de datos agregados como desagregados, establece los fundamentos teóricos foráneos como criterios normativos para adelantar los juicios sobre la bondad o malevolencia del esquema adoptado en Colombia y formula inferencias sobre las causas y condiciones de la integración vertical a partir de las consecuencias observadas sin evidencia empírica.

El trabajo de Restrepo, Lopera y Rodríguez (2007) se suma al esfuerzo de Castaño de integrar las corrientes teóricas dominantes al análisis de la estructura y funcionamiento del Sistema colombiano. Pero avanzan en el esfuerzo de la construcción de evidencia empírica que permita verificar las condiciones, causas y efectos de la integración vertical entre EPS e IPS, en especial sobre las tarifas y eficiencias observadas. Se efectúa un análisis de cuatro tipos ideales de relación vertical entre EPS e IPS y sus efectos sobre fijación de precios y obtención de ganancias, a saber: restricciones verticales y desempeño como industria integrada o única; industria no integrada y sin restricciones verticales; industria no integrada en que las EPS maximizan su ganancia; industria no integrada en que las IPS maximizan su ganancia (p. 296-300). Este trabajo se centra en la verificación de las ventajas y desventajas que las teorías atribuyen al esquema de integración vertical propiamente tal y a los esquemas alternativos.

La metodología utilizada combina la encuesta a seis expertos del sector salud y se midió el grado de integración vertical mediante la información que las EPS suministran a sus afiliados, en las cinco principales áreas metropolitanas que concentran, según los investigadores, el sesenta por ciento de la población afiliada al Régimen Contributivo (Restrepo, Lopera y Rodríguez, 2007, p. 291-294). A pesar de este esfuerzo empírico sobre la estructura y formas de relación vertical entre EPS e IPS, los datos se agregan por centro urbano sin que se puedan discriminar las prácticas o interacciones individuales en cada caso. Además, se parte de supuestos teóricos sobre tarifas y beneficios determinados para cada tipo ideal adaptados del modelo de doble marginalización de Spengler (p. 304) sin que se presente la verificación empírica de estos comportamientos en los precios. El trabajo señala la importancia de establecer empíricamente el grado óptimo de integración vertical que las normas legales deben autorizar, utilizando la metodología propuesta por Baumol, y también el tamaño óptimo de las EPS medida como número de aseguradoras autorizadas para operar en el Sistema, pero no ofrece evidencia empírica para contribuir a este debate (p. 305). Como conclusión, se formulan varias inferencias entre las cuales destaca que “…en los servicios de alto nivel de complejidad el poder de negociación de los contratos no está en manos de la aseguradora sino de los profesionales y asociaciones médicas, lo que refleja integración con el primer nivel y participación en el mercado de mayores niveles de complejidad” (p. 306). Esta es una observación que no tiene una base empírica dentro del estudio.

Finalmente, destaca el trabajo de Merlano y Gorbaneff para el Departamento Nacional de Planeación que básicamente analiza mediante un modelo heurístico que comprende los años 2007 a 2009 del nivel de concentración de la participación en el mercado de las EPS del Régimen Contributivo, utilizando el Índice Herfindahl-Hirschman (HHI), que permite determinar el nivel de competencia aceptado por las autoridades antitrust de Estados Unidos y su correlación con el nivel de integración vertical de las EPS con su red propia, en donde la integración vertical es la variable independiente y los resultados del HHI son la variable dependiente.

A pesar de las limitaciones que impone el modelo de análisis, Merlano y Gorbaneff infieren que “…una posible explicación de la disminución en la concentración de las aseguradoras, podría ser que la mayoría de usuarios que salieron del Instituto de Seguros Sociales no se afiliaron con la Nueva Empresa Promotora de Salud, sino con otras EPS.” (p. 13) Además, de la inferencia de la causa del fenómeno, se advierte que la conclusión no es consistente con la información preliminar que para la elaboración de esta propuesta se ha obtenido de la Vicepresidencia Técnica de la Nueva EPS S.A. en relación con el traslado masivo y excepcional de afiliados de la EPS del Seguro Social, medida adoptada mediante el Decreto 055 de 2007. Estos autores concluyen que la limitación de la integración vertical en el sector salud colombiano “…no tuvo efectos sobre la competencia de las EPS del régimen contributivo, para los años 2007 a 2009.” (p. 12).

Este conjunto de trabajos emprenden el esfuerzo de adaptar al sector salud colombiano las teorías dominantes en materia de integración vertical, que privilegian las razones ex ante en materia de eficiencia y costos de transacción dadas las necesidades de inversión en activos específicos. Sin embargo, como resulta de la lectura sistemática de estos estudios, se infieren las causas partiendo de los fenómenos observados; algunos fenómenos señalados carecen de evidencia empírica sistemática; se hacen esfuerzos por mostrar modelos heurísticos con datos agregados; y supuestos teóricos de los modelos de referencia son utilizados para postular criterios normativos para justificar las ventajas y desventajas del fenómeno de integración vertical propia o impropia.

La IV es tomada como una variable independiente en el mejor de los casos. Ninguno de los trabajos referenciados hace un esfuerzo para construir o reconstruir los diferentes eslabones de los mecanismos causales que llevan a los actores del Sistema a elegir la integración vertical propia o impropia, según el caso, ni se diferencian las condiciones que impone el marco institucional formal de aquellas que imponen los factores económicos como los valores de la UPC y el contenido del POS, entre otros, fijados por las autoridades reguladoras del Sistema, incluyendo el porcentaje de gasto que se puede destinar a administración por las EPS y el porcentaje de gasto en salud que se puede contratar con la red propia. Los trabajos desarrollados tampoco abordan el estudio de las prácticas y conductas oportunistas ex post de EPS e IPS en relación con la apropiación de las denominadas cuasi rentas generadas por la especificidad de los activos, como lo sugiere el trabajo seminal de Klein, Crawford y Alchian (1978).

Por supuesto, para determinar los mecanismos causales y las prácticas oportunistas se requiere un trabajo empírico en el nivel micro, donde se observan las interacciones individuales entre las EPS y los prestadores. También se requiere precisar las condiciones exógenas dadas por el marco institucional o la dinámica económica que definen las estrategias que las EPS y los prestadores pueden seleccionar. Se requiere recolectar información sobre tarifas de servicios así como de honorarios médicos y gastos de las EPS y prestadores, que permitan calcular las cuasi rentas apropiables ex post en diversos tipos de integración vertical, tanto propia como impropia. También resulta pertinente identificar los costos que genera un mayor volumen de activos administrados internamente por las EPS que se integran verticalmente, así como el efecto sobre la remuneración del personal médico-asistencial y la calidad de los servicios prestados a los usuarios.

Trabajos como los de Castaño (2004) y Restrepo, Lopera y Rodríguez (2007) señalan que las formas de contratación y gobernanza, así como la inversión en activos específicos, respectivamente, se pueden tomar como condiciones endógenas en el análisis del fenómeno de la IV. De acuerdo con Williamson (1989, p. 62-6), los activos específicos son aquellos que involucran un conocimiento, una tecnología o un uso para una industria determinada, de manera que el riesgo de la inversión y sus costos son más altos porque no son fácilmente transferibles a otros sectores o industrias. La especificidad de los activos y la incertidumbre son las dos dimensiones básicas en el análisis de los costos de transacción, según Williamson (1989, p. 61-2). Por otra parte, la escuela de nueva economía institucional postula que las instituciones, a nivel formal y de las prácticas sociales, ofrecen información a los agentes sobre las estrategias que pueden seleccionar en un contexto dado con lo cual reducen el nivel de incertidumbre sobre las decisiones de los demás y, por lo tanto, los costos asociados a las transacciones e interacciones individuales (North, 1995; Knight, 1992; Alston, Eggertsson y North, 1996). 

En síntesis, desde la perspectiva del control fiscal, resulta de interés no sólo determinar si las EPS o los prestadores obtienen mayores eficiencias internas sino si el Sistema en su conjunto se beneficia con la estrategia de la integración vertical, a lo que se agrega la posibilidad de identificar las prácticas oportunistas de los actores y agentes del Sistema en la apropiación de rentas que puedan afectar su distribución a lo largo de la cadena de servicio al usuario y la calidad de dicho servicio.

Los estudios de caso sectoriales que se proponen en este documento tienen como finalidad abordar el conocimiento del fenómeno de los efectos de la integración vertical sobre las tarifas de servicios y la eficiencia para el Sistema, y sobre la distribución de rentas entre los diferentes actores desde EPS, instituciones prestadoras y personal médico asistencial; determinar las prácticas oportunistas y sus mecanismos causales; identificar las condiciones exógenas y endógenas de las conductas e interacciones individuales a nivel local que se observan en el fenómeno de integración vertical tanto propia como impropia; definir el contexto y las estrategias que impone a los diferentes actores del Sistema.

La investigación es empírica y procede de manera analítica utilizando las herramientas conceptuales y metodológicas de la economía política y la teoría de juegos aplicada al aseguramiento en salud y la provisión de atención médica, incorporando los supuestos teóricos de la teoría de la elección racional (Rational Choice), a partir de lo cual se postulen hipótesis de trabajo, contraintuitivas si hay lugar a ello, que permitan formular predicción sobre la ocurrencia de la elección de estrategias de integración vertical/no integración vertical, según el caso, y sobre la apropiación de cuasi rentas que se generan por la inversión en activos específicos como los que caracterizan la producción de servicios de salud.

La apropiación de estas rentas puede permitir señalar situaciones de abuso de posición dominante de las EPS o de los prestadores, según el caso. Se requiere verificar empíricamente a nivel micro las hipótesis de trabajo, evitando sesgos como las inferencias derivadas del enfoque funcionalista, así como la agregación y selección de datos ex post, y la utilización de teorías dominantes que fijan criterios normativos para justificar o descalificar ex ante el esquema de integración vertical.♣