JUSTIFICACIÓN

La investigación sectorial que se propone descompone la propuesta de estudio global sobre los fenómenos relevantes observados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud que resultan pertinentes en el ejercicio del control fiscal atribuido por normas de rango constitucional y legal a la Contraloría General de la República. Entre los fenómenos identificados de manera preliminar se encuentran la integración vertical y el abuso de la posición dominante de las EPS; así como el abuso y los fraudes en las prestaciones NO POS, para conformar una serie de estudios de caso sectoriales.

Procediendo de manera empírica y analítica a partir de estudios de caso, es posible avanzar a nivel micro en la caracterización de las interacciones que se producen a nivel individual entre las EPS y los prestadores de servicios de salud, tanto médicos como instituciones prestadoras, que permitan identificar los eslabones de los mecanismos causales que dan lugar a prácticas oportunistas en el Sistema, en especial, en relación con la apropiación de las cuasi rentas generadas por las inversiones en activos específicos. La distribución de estas rentas a lo largo de la cadena de aseguramiento y atención en salud determina la eficiencia del Sistema en su conjunto y su sostenibilidad financiera y fiscal, más allá del debate sobre la eficiencia individual de cada EPS y del grado de competencia en el sector salud que predomina en los estudios sectoriales realizados.

Ahora bien, los estudios de caso no excluyen la integración con los niveles de análisis meso y macro, que permitan analizar la relación de las EPS y las IPS con sus afiliados y las autoridades locales, según el caso, así como la dinámica de los equilibrios/desequilibrios de poder, las coaliciones de grupos de interés y la interacciones entre instituciones y prácticas correspondiente a la racionalidad orgánica. De cualquier manera, el enfoque es analítico en contraste con enfoques normativos, funcionalistas o simplemente descriptivos, lo que permite avanzar en la determinación y explicación de los mecanismos causales de las conductas y prácticas oportunistas dentro del Sistema por parte de los actores relevantes (EPS, instituciones prestadoras, médicos), así como la predicción de la elección de estrategias. Para lo cual se prevé la utilización de las herramientas conceptuales y metodológicas que ofrecen especialmente la economía política, la teoría de la elección racional y la teoría de juegos. Este enfoque es consistente con la tendencia en la teoría y el análisis del derecho, según la cual el trabajo empírico y analítico ofrece los conocimientos que permiten caracterizar el contexto en que los actores seleccionan sus estrategias de interpretación y aplicación de las normas jurídicas y reglas jurisprudenciales, que constituyen el marco institucional formal, un factor esencial en las interacciones y transacciones del sector salud colombiano que se encuentra intensamente regulado por el Estado. De esta manera, la teoría positiva sirve de fuente directa de argumentos normativos y constituyen al mismo tiempo una restricción indirecta para su formulación en contextos determinados, como el sector salud colombiano (Vermeule, 2008).

En este sentido, los resultados que arroje esta serie de estudios sectoriales puede servir para descifrar las conductas y prácticas abusivas y oportunistas, predecir sus efectos con una fuerte base empírica y definir indicadores que permitan verificar la producción de dichas prácticas y sus efectos en el marco de los procesos auditores que realiza la Contraloría General de la República en ejercicio del control fiscal. Además, pueden servir de insumo para formular recomendaciones de regulación y de políticas públicas en el sector salud.♣